杨申淼是北京大学人民医院血液科一位从医25年的医生，她无数次见证着血液肿瘤领域治疗药物突飞猛进的进步，也见到过很多渴望生存的患者，因高昂的治疗费用陷入困境。
每位肿瘤医生心里都装着两本“账”：一本是肿瘤治疗“账”，一本是患者经济账。杨申淼表示，由于新药的涌现和肿瘤患者生存时间的延长，肿瘤治疗成为沉重的家庭和社会负担。《“十四五”全民医疗保障规划》中指出，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排[1]。
我国目前已基本建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，但也仅能解决医保目录内用药，抗肿瘤新药报销仍显不足，因此，建设多层次医疗保障体系迫在眉睫。杨申淼说：“我希望通过我的声音，呼吁更多人提升对惠民保这类保费低、报销额度高的医疗补充保险的认知，为健康加一把锁，让更多得了肿瘤的人能用得起救命药。”
杨申淼
医学博士 、北京大学血液病研究所主任医师
中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组委员
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)中国抗淋巴瘤联盟委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国慢性淋巴细胞白血病工作组委员
中国老年医学学会血液学分会恶性淋巴瘤工作委员会委员兼副秘书长
中国老年肿瘤学会淋巴血液学委员
主要专业方向:慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤
受IARC/WHO邀请参加第5版《WHO 淋巴血液肿瘤分类》有关章节的撰写
参与相关领域国内指南及专家共识制定
主持相关研究，发表相关研究成果
肿瘤新药高昂的费用，多少人准备好了？
抗肿瘤新药因为研发成本高、专利保护期限制等原因，刚进入市场时往往价格昂贵。2000年，第一个肿瘤靶向治疗药物——利妥昔单抗进入中国，2017年才被纳入医保报销，在这之前都需要患者自费， 6个疗程需要24万元。
“这种药物的应用让患者生存率从20%提升到58%[2]。患者用药和不用药的选择似乎是在选择生与死。”杨申淼的患者几乎都能幸运地选择用药。“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者用了药2/3的能活下来，谁会不用呢，谁不想活下来？”但早年一次与某人口大省省会城市和同行的交流却让杨申淼感叹，在面对同样的治疗机会时，因为支付性问题，那里只有一半患者选择用药。
杨申淼承认，无论是经济发展还是医保报销，都存在地区发展不平衡性。以医保报销比例为例，浙江等地医保可报销90%左右，且惠民保等医疗补充保险的购买率高，患者经济条件更好，应对疾病时支付能力更强；而北方有些地区医保可报60%~70%，患者经济条件有限，惠民保等保险购买率低，在疾病到来时，抗风险能力更差。
“希望通过媒体宣传能让大家尤其是健康人，真正认识到保险这件事的重要性，主动买保险，而不是仅靠保险销售人员‘买保险送鸡蛋’的诱惑才购买保险。”杨申淼认为，越是低收入地区和人群，越应对其加大宣传力度，帮助他们树立正确的保险意识，来补齐医保短板，避免因病致贫、因病返贫。
保险有时直接决定着患者治疗决策
医疗理想的情景应该是，医生根据患者的病情为他们选择指南推荐、有循证医学证据的适宜治疗，无需考虑治疗花费、患者是否购买了保险。但现实情况中，由于患者经济条件的限制，医生最终治疗方案并不一定是当前最佳的，而是患者可支付的。
新药一定要比现有治疗方案效果好，才可获批上市，但新药刚上市，往往不能直接进入医保报销，这就让很多有新药适应证的患者“望药兴叹”。
杨申淼算了一笔经济账，在一线治疗中，2/3的DLBCL患者使用R-CHOP方案可以治愈，其中的利妥昔单抗无论国产还是原研，医保报销后一个疗程四五千就够了，需要6~8个疗程，一线治疗花费有限。一线治疗后，有1/3患者因为耐药或复发，会进入二线治疗。对于高危患者，只有20%可以通过传统化疗加自体移植达成治愈，更多的患者需要使用新药，如CAR-T、双抗等，费用则更加高昂，约50%的患者还有机会达成治愈。
如何让更多患者在一线治疗就达成治愈，避免后续的困境呢？临床研究证明，维泊妥珠单抗全球首个靶向CD79b的抗体药物偶联物（ADC）联合R-CHP一线治疗可以将患者无疾病进展生存期提高7%，这代表这些患者不需要进入后线治疗。
但不是所有患者都能自由选择用药。临床中，杨申淼常常需要问患者，“你有惠民保吗？”因为这些新药报销机会就蕴藏在或许无意间购买的商业保险里。在惠民保报销范畴中，包含了淋巴瘤领域多款重磅新药，如维泊妥珠单抗、BTK抑制剂阿可替尼以及免疫调节剂来那度胺。“这些药物都是血液疾病治疗里经典中的经典。”
在临床中，杨申淼明显感觉和有或没有惠民保的患者，对使用新药态度不同。“如果买了惠民保，绝大多数病人都会说没有问题，我们愿意。但是如果病人没有买普惠保，这件事探讨起来就很困难。”实际上这些人可能就是亚组分型里真的能在新药中获益的人。
几天前，杨申淼就接诊了一位71岁高危DLBCL男性患者，她明确告知了患者和家属她的担忧：“使用标准治疗方案——R-CHOP可能治疗效果不如创新药。现在临床上有了使用维泊妥珠单抗+R-CHP方案的“金标准”，你们试试吗？”几经考虑，患者的女儿最终还是选择了使用可以医保报销的标准方案。
对于这样的患者，杨申淼常感觉非常惋惜：“惠民保购买时只需200元左右，对经济困难人群还有优惠，但遇到事情时，它可以当做24万、48万甚至120万来用，很多人得病之后才特别后悔当初没有买这项保险，所以我希望呼吁大家重视惠民保，不要关键时刻让自己与‘救命药’失之交臂。”
建立肿瘤诊治多层次保障体系
《健康中国行动——癌症防治行动实施方案(2023—2030年)》中提出，到2030年,我国总体癌症5年生存率不低于46.6%。“这其中，淋巴瘤是突破口之一。”杨申淼认为，首先，淋巴瘤有新的治疗药物，其次，我国淋巴瘤诊疗还存在不均衡性。国际上，DLBCL治愈率达超过60%，而我国不到一半。“在北京大学人民医院血液科这样的大中心治愈率远不止60%，但在广大不发达地区，患者意识不足，治疗依从性差，也和疾病支付能力有直接关系。”
在今年3月举办的“惠民保可持续发展研讨会”上，清华大学公共管理学院杨燕绥指出，惠民保属于社会福利中的准公共品， 保险第一支柱是由政府兜底的医保，第三支柱是纯市场行为的商保， 第二支柱则是政府与市场的结合，惠民保是多层次医疗保障中的第二支柱。
“医保不能解决所有问题，虽然目前疗效确切的新药进入医保速度越来越快，但也需要过程。如果此时患者想获得当前最好的治疗，就需要健康时在保险方面未雨绸缪。”杨申淼说。
近年来，我国政府高度重视医疗保障体系建设，推出了一系列政策措施，例如扩大医保覆盖范围、提高医保报销比例、推动商保发展等，旨在构建多层次医疗保障体系，让更多人享受到健康保障。惠民保作为一项创新型商业健康保险产品，由地方政府和行业主管部门共同指导、保险公司商业化运作，具有价格低、保障范围广、带病体可保等优势，能够有效缓解民众看病贵、看病难的问题，是医保的有益补充。惠民保创新药报销的意义在于，它能够让更多患者用得起昂贵的新药，获得更好的治疗效果，延长生存期，提高生活质量。
参考文献：
1.《“十四五”全民医疗保障规划》
2. 王丽娜. 原研之美|马军教授：20年书写淋巴瘤治疗经典篇章.医师报, 2020-05-29.
3. Tilly H, Morschhauser F, Sehn LH, et al. Polatuzumab Vedotin in Previously Untreated Diffuse Large B-Cell Lymphoma [published online ahead of print, 2021 Dec 14]. N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2115304.
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