齐鲁大地,灵岩峰傍,矗立着一座古典氛围浓郁的大学——山东中医药大学。作为山东中医药大学最早一批中医研究生的佼佼者,这里是点燃全国名老中医、山东省名老中医,主任医师姜建国“中医梦想”的地方。作为山东中医药大学教授、博士生导师,这里是他从事《伤寒论》教学、科研四十余年的地方。

姜建国师从伤寒名家徐国仟、李克绍,对于伤寒论的研究,仰之弥高、钻之弥坚,提出复杂性辨证思维,并擅长运用经方辨治胃肠病、肝胆病、肿瘤、皮肤病及各科疑难杂病。因观点新颖、立论独特,姜建国在伤寒学术界颇具影响。

近日,《医脉相承——国医名师访谈录》栏目组专访了姜建国。

师从大医承其志 提出复杂性辨证论治思维

【记者】齐鲁大地,人文荟萃、名医辈出。我们非常荣幸地能够采访到全国名老中医、山东省名老中医、主任医师、教授、博士生导师姜建国教授。我们知道您师从徐国仟、李克绍两位伤寒名医,也是中医大家。当初,您为什么会选择中医这条路,并且一走就是三十年。

【姜建国】五十年前,1975年,我到了山东中医学院学习中医,那时候还不是五年大学。通过三年学习,我对中医非常感兴趣。1978年,我们国家恢复了研究生考试,我就参加了这个考试,结果我被录取了。录取后,我就跟随徐国仟、李克绍两位导师,他们是我国中医学第一代研究生导师,十分有幸,我也成为中医学第一代研究生。

其实,起初我报考的是中医基础理论和《内经》,但徐老和李老最主要从事的专业是《伤寒论》。所以,我就开始跟着两位老师进一步学习和研究《伤寒论》。三年的研究生学习,让我真正喜欢上了《伤寒论》这个专业。毕业留校后,我就留在了中医学院《伤寒论》教研室,成为《伤寒论》老师。也可以说,我从事了一辈子的《伤寒论》教学和研究工作。

【记者】从入门《伤寒论》,到初步了解、喜欢,再到其后的中医生涯,您觉得《伤寒论》中哪些内容帮助您更深入地体会中医,并触发您提出自己的学术观点呢?

【姜建国】在《伤寒论》中,我最感兴趣的,也是最提高我思路、思维的就是张仲景的六经辨证,这是中医学第一个辨证论治体系,是中医学的精髓。我通过对《伤寒论》四十多年的研究,出版了36本书,发表了一百多篇文章,其中,三分之二的文章和书是《伤寒论》研究的心得体会,代表性的著作就是《伤寒一得》。

在我快退休的时候,我又提出了关于《伤寒论》的新观点——六经辨证的复杂性辨证思维。中医学有两大特色:一是整体观念,二是辨证论治。我们从事中医临床最重要的诊断思维就是辨证论治。我针对这一重大的特色提出了我的研究思路,就是将辨证论治体系分为两个层次:一般性辨证论治和复杂性辨证论治。当时,这个观点提出后产生了非常大的影响,给全国的中医带来了很大的启示和反响。因为过去教材上只讲辨证论治,在临床里也用辨证论治来看病、用药,但是他们却不知道辨证论治要分两个层次。

【记者】我们知道,您对一般性辨证论治和复杂性辨证论治的区别、理论体系特色、临床运用的不同之处,都进行了分析。您能否举例,解释一下复杂性辨证论治和一般性辨证论治的区别,在哪个方子上体现的十分明显。

【姜建国】我做一个举例说明。我们讲的一般性辨证论治,临床上所对应的是常见病和多发病,讲的是“方证相应”。复杂性辨证论治有六个内容,包括变法辨证思维、动态性辨证思维、整体性辨证思维、相对性辨证思维、发散性辨证思维、司内辨证思维性等,它所对应的是临床的疑难性疾病和复杂性疾病,而这些内容正是中医的精髓所在。

教材讲辨证论治的概念是“司外揣内”,通过望、闻、问、切“四诊”来收集临床的外在的症状和体征,这叫“司外”,然后通过外在的症状和体征来分析内在的病机就叫“揣内”。通过找出内在的病机,设置治法和处方用药,这个过程叫做辨证论治。这是《内经》讲的“远者司外而揣内”的概念。其实,《内经》还给我们讲了另一个中医辨证思维——“近者司内揣外”。

司内揣外是更符合中医体系的辨证思维体系。我认为,《伤寒论》最大的贡献并非一百多个临床好用经方,而是在于阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。通过四十余年研究《伤寒论》六经辨证论治思维,我提出“六经辨证复杂性辨证论治思维”这一新概念,也是想要告诉所有的中医,特别是年轻一代的中医医生,中医临床辨证论治这个特色的精髓到底是什么,我们应该怎么掌握,这样能大大地提高中医水平和临床辨证水平。我希望我的复杂辨证论治更能全方位还原中医精髓。

【记者】那请您以一个方子为例,为大众介绍一下您提出的“复杂性辨证论治”是如何运用的?

【姜建国】我就以《伤寒论》中的名方五苓散为例吧。《伤寒论》的历代医家及教材讲“五苓散”是利水剂,利尿剂。其实,这个观点是不全面的,它只讲了表层,没讲“司内”。这在我的老师——李克绍老编著的《伤寒解惑论》对这一问题进行了批判。他提出,第一它不是膀胱蓄水证,而是三焦蓄水证;第二,它不是利水剂,而是化气行水剂。《伤寒解惑论》中有一个病例是关于五苓散的病例,五苓散治疗尿崩症。一个男孩儿得了尿崩症,控不住小便,西医治疗无效后,其家人带着孩子找到李老。李老看诊后,该患儿舌苔黄白而腻,湿浊中阻。李老说,这是气化失常,水不能变成气。当时就用了六副五苓散,便把孩子的尿崩症治好了。

这就叫做“司内”辨证思维,和“司外”辨证的思维不一样,司外就是利尿,司内不是,李老认为这是内在的气化功能。《内经》记载“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”什么意思呢?是指水液从喝下去到了胃里的整个运行过程,运行过程还到肺上去了,肺又通下来到膀胱里面去了,这个过程是干什么呢?是整个的气化过程。所以,李老说,之所以敢用五苓散治疗尿崩症,是没把它看成利尿剂,而是温阳化气剂。这运用的就是司内辨证思维,也就是复杂性辨证论治。

知常达变勤不倦 守正创新铸名医

【记者】一缕药香跨越古今,一纸经方传承千年。中医药凝聚着我国人民的博大智慧,是传承中华文化的重要载体,也是祖先留给我们的宝贵财富。不可否认,在医学快速发展的今天,守正创新是推动中医药在新时代高质量发展的关键所在。那么,您在专研复杂性辨证论治的时候,是如何理解“守正创新”的呢?

【姜建国】对中医学而言,守正是什么意思呢?“守”就是守卫的意思,“正”是什么?是中医学的正宗、正统、正规的东西,必须保守好,这是叫守正。其次,要创新,创新是什么呢?就是在守正的基础上,中医学要不断地发展、创新,要进步,这是学术指示。可以说,守正、创新为中医学发展提供了一个非常好的方向和思维。

我的“守正创新”从半夏泻心汤说起,这是我对《伤寒论》中治疗脾胃病最欣赏的方子。张仲景《伤寒论》中记载了五个泻心汤,泻心汤主证是什么?心下痞硬。心下痞硬是胃,泻心是泻心下,是胃脘,胃脘堵塞满闷,甚至按着还发硬,叫“痞硬”。半夏泻心汤就是张仲景治疗胃脘病的代表方。半夏泻心汤有黄芩、黄连的寒性药,有干姜的热性药。既然方子中有寒药,有热药,那么,心下痞硬就是寒热互结。但寒热正好相反,是不能够互结的,这在理论上是讲不通的。其实,张仲景用黄连、黄芩等寒药和干姜等热药,根本不是用寒用热,而是用的味,辛味和苦味。干姜和半夏是辛开,是散的;黄连、黄芩是苦降,往下走的。两开两降就把“痞硬”撕开了。泻心消痞,这才是半夏泻心汤的核心。我就是从复杂性辨证思维的角度进行分析。

那我是怎么守正创新的呢?半夏泻心汤是治疗心下痞硬,在临床上这是慢性胃炎。后来,我对半夏泻心汤进行改良,就是创新,我创新了一个新的方子——乾坤方,乾坤方中,我仍然保留了张仲景干姜、黄芩、黄连辛开苦降的思路,我还保留了补虚扶正的思路。这就是守正。同时,我进行了三个内容的创新:第一,张仲景半夏泻心汤用了黄芩、黄连,这两个药是苦寒性最大的两味药,我有点担心,因为好多人吃了之后拉肚子,所以,我就把黄芩去掉,仍用黄连,因为黄连是治中焦湿热的重点,黄连有了,用什么药来替代黄芩呢?蒲公英。蒲公英也是苦寒的,但是蒲公英有非常好的作用,它和黄连配起来,仍然起到往下泻心的作用。蒲公英还有一个好处,现代药理研究蒲公英对幽门螺杆菌有非常好的杀灭作用。第二,张仲景用人参、大枣、甘草来扶正健脾,但是人参和大枣是壅补药,有可能让痞更结实。所以,我就用炒白术和茯苓来代替人参、大枣,炒白术、茯苓有健脾胃、去湿气的作用。第三,张仲景半夏泻心汤没有理气药,我在这个方的基础上,用了四个理气药,陈皮、木香、厚朴、枳实,加大理气散结的作用,来疏肝理气,然后消痞散痞。这便是我在守正的基础上又进行的改良创新。

【记者】除脾胃病外,当今社会,失眠困扰着很多人,有些或是其他疾病引起的,但失眠的治疗一直是很难的。您可否从复杂性辨证出发,或以张仲景的方子为基础,讲一下失眠的治疗呢?

【姜建国】关于睡眠,张仲景有一理论叫“心肾不交”,心主火,肾主水,水上升,宜平静心火;火下降,宜温暖肾水,这叫做心肾相交,又叫做水火互济。这是我们中医学很重要的一个脏腑理论,这叫整体观念。

张仲景治疗心肾不交的代表方为黄连阿胶汤,主症烦躁不眠,共五味药。黄芩、黄连泻心火,另外三味药为白芍、阿胶、鸡子黄。其中,阿胶、鸡子黄都是血肉有形之品,补肾阴。第二个心肾不交的代表方是宋代四大医家李东垣在《脾胃论》上讲的交泰丸,就是黄连、肉桂,这个心肾不交讲的是心火旺,肾水不虚但不气化。

那么治疗时需辨证而治,肾水虚往往舌苔少、鸡心舌或花剥舌,同时伴有眼睛干涩、口咽干燥。这说明肾阴虚,是阿胶的临床主证。没有这个证则可用肉桂,也就是说肾脏有水,但水上不来,需要气化。

我运用的正是复杂性辨证论治思维,而且还是张仲景的本意,用复杂性思维真正还原中医。

乐育良才暖杏林 桃李芬芳承医脉

【记者】您作为山东中医药大学教授、博士生导师,您认为中医教学如何培养学生,一个好的中医学生又应该是什么样子?

【姜建国】目前,我们中医的培养是大学教育。我认为,如果真正要培养好中医,第一要进行大学教育,大学教育完成后,要考出医师资格;第二,必须师承带徒,这是非常重要的。

多年来,我出版学术著作及教材36部,其中,学术专著5部,主编国家级规划教材5部。我还是全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,也是国家级名医工作室负责人,齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。我必须每年带有徒弟。他们跟着我,不仅要学我的思路、思想、知识体系,还要跟临床,学习如何看病、开方。

我当初毕业以后留校了,留校我是教师。但是我每个星期都有两次到附属医院去跟诊,跟着李克绍老师上了四年临床。为什么呢?我得跟着他学,多亏我跟着他,原来书本上好多东西都是不一样的。举个例子,李老治疗感冒,好多的感冒病人要找他治,他竟然用青蒿。青蒿在中药学上是治疗阴虚发热,阴虚发热是内热,而感冒是外热,每次我看他都用青蒿。后来我就问他,我说:“老师感冒发热、发烧你为什么要用青蒿啊,这个不是治疗阴虚发热吗?”他笑着说:“青蒿通茵陈”,茵陈不是治疗肝炎的代表药吗?如张仲景的茵陈蒿汤。他当初给我讲:三月茵陈四月蒿,三月的结出来的芽首先是茵陈,四月弄下来的那就是青蒿,三月茵陈四月蒿,四月你把青蒿割下来之后,教材上讲是治疗阴虚发热、内热,但是青蒿有个最大的特点是气味轻清,善于透热,它甚至能把里头的骨蒸潮热给透出来。他说为什么表证要用它,因为好多的表证是阳气内郁,就是卫阳内郁,他这一讲我一下子明白了,对啊,好多的外感病的发热就是卫阳内郁,营卫失调,他说我用青蒿干什么,就把内郁的卫阳给他透出来,散出来。而且呢,青蒿还有一个最大的好处,没有副作用。这就是师承,课本教不来临床经验。

第三,我要求我的学生、徒弟博采众长。我在大学里培养硕士、博士,包括国内外都有,一共是67位,我毕业以后收了个41个徒弟,现在总共是108个学生徒弟。我对这些学生和徒弟提出很重要的要求,不要只听我的讲座、只看我的书,所有老一代的专家,他们的讲座,他们的书,他们的观点,都要好好学,否则的话很难成为一代名医。要博采众长,否则不可能成为上工。知常者中工,达变者上工,你做不到达变,你就是个中工。“司外者中工,司内者上工”,我一直都给他们讲标准,他们就得按照这个标准来做,否则的话很难成为一代名医。我为什么培养这么多学生?我之所以在中医上有所成就,是依赖于我的老师,没有他的教训,他的培养,我不可能提出自己的学术思维,不可能为老百姓治好病,同样的道理,我的学生和徒弟要想传承中医,就要按照老师的标准去做,这就是传承,这是老师的责任,也是老中医的责任。我们中医就是这样一代一代传下去的。

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