骨关节炎是最常见的一种关节炎类疾病全世界每年发病人数超过千万。一般又称其为退变性关节炎当关节表面软骨随着时间延长出现磨损时便容易导致骨关节炎的产生。
由于膝盖容易受到创伤的影响加上该关节支撑的高负荷因此膝盖被认为是骨关节炎最常影响关节也是研究最多的关节。
骨关节炎是逐渐进展加重性的且无法根治的疾病目前的治疗手段以延缓病情发展减轻患者疼痛以及改善关节功能为主要目的。
骨关节炎是最常见类型的关节炎其病理改变涉及整个关节组织引起关节疼痛、僵硬及功能障碍严重影响着人们的日常生活。
由于中医辨证体系的特殊性OA 的中医辨证分型尚未统一为了解决多种辨证方法的错杂重复有学者提出从证素出发辨证分析中医证候建立“证候-证素-证名”的辨证思维过程。
证素辨证揭示了传统辨证方法的普遍规律其对辨证的准确性、可重复性的提高能进一步推进中医研究的客观化。
目的
通过研究风寒湿中医局部证素对膝骨关节炎患者舌象、临床症状及影像学表现的影响提高对证素辨证运用于 OA 诊疗的认识探索证素辨证的临床运用以及风寒湿中医局部证素对 OA 进展的影响。
风属阳邪,为百病之长,性能疏散,易使腠理开泄寒湿属阴邪,乘风邪侵袭人体,引起经络痹阻和气血不畅,但若无风邪袭表,寒湿无所挟乘则难以痹阻经络。由此可见风寒湿邪气的合并是侵袭人体从而引发痹证的最主要外源性因素。
我们在临床常见有“风寒湿痹证、寒湿痹阻证”等证型便是风寒湿邪侵袭而致若病程日久或素体本虚外部的邪气则羁留进而导致肝肾亏虚。
寒邪性收引凝滞侵犯人体后致气血运行不畅表现为痛有定处遇冷加重称之“痛痹”湿邪重浊而黏腻致经络阻滞、阳气难以舒布表现以关节重着为主称之“着痹”。
历代中医学者对痹证病因病机的阐述皆有其独到见解但风寒湿始终是其病程中重要的病因风寒湿外邪所致各类证型在历代医家的著作中占有重要地位。
OA 在中医属于“痹证”的范畴在中医辨证论治法则的指导下临床取得了较好疗效。然而目前中医对 OA 的病因病机认识及其辨证分型尚不统一。
缺乏统一且公认的诊疗评价标准影响了中医药对该病治疗优势的推广。因此对 OA 病因病机采用科学、客观的方法进行探讨具有重要的临床意义。
通过对前人经验的继承与挖掘在研究辨证原理和辨证内容的基础上探索创立了一种以证素为核心的辨证体系。
证素是根据中医理论提取出的无法再行分解的基本诊断单元。当我们在临床收集了患者的四诊信息后首先进行证素的判别确定病位和病性后经由模式识别从而得出对证的判断。
证素辨证体系揭示了多种传统辨证方法的普遍规律弥补了此前多种辨证方法错杂重复的缺陷在亟待进行大数据收集分析的现代。
其适用面更加广泛对临床辨证准确性、一致性、可重复性的提高能明显提高中医诊疗研究的水平对推动传统中医学现代化、国际化进程有重要意义。
本研究在前期研究的基础上通过病例对照研究探索风寒湿中医局部证素与 KOA 患者舌象、临床症状及影像学表现的相关性在随访队列研究中进一步观察风寒湿中医局部证素对临床症状及影像学表现的影响。
本课题探讨了证素辨证在 OA 诊治中的临床意义以期为中医药个体化、综合治疗该病提供依据。
骨关节炎风寒湿邪的相关研究
如第一部分所述风寒湿外邪侵袭使得人体出现相应的表现风邪善动而致游走性疼痛寒邪侵扰人体患者受冷感寒而疼痛加剧湿邪留滞患者则易出现关节肿胀重着。
在现代临床研究中一项针对膝骨关节炎的研究显示患者的姿态稳定性与气压、环境湿度有密切关联患者膝关节的疼痛与温度及湿度有明显关联。
骨关节炎的发病过程中一系列的炎症反应直接参与了关节软骨损伤并引发疼痛其中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-1β在其发展中发挥了重要作用。
IL-1β、TNF-α 在患者滑膜及软骨处皆检测出有大量表达。有学者在动物研究中发现将小鼠长期暴露在寒冷环境中会导致小鼠体内的 TNF-a、IL-6 的浓度显著升高加重其膝关节的疼痛并增强炎症反应。
总之在中医传统理论中一直将风寒湿病邪作为痹证发病的重要原因基于现有的试验已明确风寒湿证素与 OA 发病机制、症状具有相关性但其具体致病机制尚未明确亟待进一步的研究。
证素辨证研究
医家们由于学术传承的不同抑或经验积累的不同在临床上会采用不同的辨证方法。多样的辨证方法体现了中医认识人体、认识疾病的丰富视角拓展了中医理论的内涵是中医学的特色之一。
然而正因为辨证方法的多样性使得临床医生在疾病证候诊断上无法形成统一的认识和规范从而在一定程度上限制了中医规范化的发展。
通过对前人经验的继承与挖掘在研究辨证原理和辨证内容的基础上探索创立了一种以证素为核心的辨证体系。
各种辨证方法对疾病的本质认识有一个共同的核心即是辨证要素。无论是多么复杂的证分解开来仍是由病位、病性等证素组合而成因此如果能准确辨出证素便能够准确了解疾病刻下的病理本质。
证素并非证候即不是症状、体征等临床表现。证素是根据中医理论提取出的无法再行分解的基本诊断单元。当我们在临床收集了患者的四诊信息后可先进行证素的量化判断在确定病位和病性后经由模式识别从而得出对证的判断。
证素间的组合、联系规律通过多学科的综合研究能增加中医辨证学与其他学科的交互将模糊的、难以量化的中医辨证原理进行转化构建客观、信息化的系统。
证素辨证体系揭示了多种传统辨证方法的普遍规律弥补了此前多种辨证方法错杂重复的缺陷在亟待进行大数据收集分析的现代其适用面更加广泛。
证素辨证提高了辨证的准确性、一致性以及可重复性对推动中医现代化、国际化进程有重要意义。
对于证素辨证未来的进一步探索我们可以在其辨证基础上引进复杂性系统科学的理念以及多学科结合的研究方法通过文献整理、流行病学调查获得资料运用信息挖掘、数据处理等技术对证素辨证的结果进行计量、判别分析建立更为精确的“证候辨证量表”。
证素辨证实现了对多种辨证体系的统一与多学科的交叉使其在现代的临床应用上有广泛而重要的学科意义。
进行中医证素辨证与红外热成像技术结合的研究认为二者的结合可以辅助中医关键病位的直观化、抽象病性可视化、隐匿病证显现化从而促进中医诊疗更趋于客观精准。
从四诊角度对证素辨证学的证候数据库进行分类认为其可与中医四诊客观化研究相结合为中医四诊设备研究提供理论与实践基础。
在中医临床诊断中以膝骨关节炎举例其中医分型尚未统一。于临床实践中病人并不能与证型标准完全符合各类证型间亦存在不易区分的情况。
骨关节炎的证素研究
基于以上问题笔者团队曾进行膝骨关节炎的证素研究。在前期研究中我们将证素、靶位与临床常用的中医治则与西药进行了融汇整合初步提出了基于证素表现的膝 OA 治疗策略。
在中医证素与膝骨关节炎症状相关性的研究中结果性显示偏寒、偏热中医证素与患者膝关节所有症状均相关偏虚中医证素与患者膝关节的功能方面及总的症状相关。
在膝骨关节炎患者舌象的研究中结果显示膝关节局部病性证素与整体舌象参数特别是舌中、根部的参数之间存在着较强的关联性。
通过前期的研究我们认为膝骨关节炎的证素与患者的症状及中医诊疗依据有密切关联值得进一步研究。
对 200 例膝骨关节炎患者的四诊资料进行证素提取探讨了膝骨关节炎的中医证素与膝关节疼痛及软骨损伤的关系。
研究结果显示病位证素频率排位依次是肾、肝、脾、胃实证证素频率依次是寒、血瘀、气滞、风、湿、痰、热虚证证素频率依次是阳虚、气虚、血虚、阴虚。
分析结果显示膝骨关节炎患者膝关节疼痛的主要影响因素 是寒、肾、血瘀 膝骨关节炎患者膝关节软骨损伤的主要影响因素是肾、血瘀。
两组舌质信息参数比较显示对照组舌质参数与风寒湿组相比较舌尖 TBL、舌中 TB-L 差异有统计学意义且风寒湿组舌尖、舌中 TB-L 值水平皆低于对照组。
结果提示风寒湿组患者其舌尖、舌中部的舌质颜色更深暗。在 OA 疾病进展的过程中风寒湿邪入侵人体风邪善行数变闭阻腠理而寒邪收引使得筋脉收缩挛急且寒邪亦能耗损阳气而使得津液气化失司聚集而为水湿之邪湿邪凝滞重浊阻滞气机。
三者皆可造成体内气机阻滞血脉不畅久之则体内瘀阻之象渐生表现于舌象则见其趋深趋暗。风寒湿证素评分与舌质参数的线性回归分析结果显示风寒湿证素评分与舌尖 TB-L、舌中 TB-L 间有统计学意义上的负相关性。
结果说明风寒湿证素评分越高则舌尖、舌中部的舌质颜色越为深暗实验结果符合 OA 病机中郁阻渐甚的趋势。
随着年龄增长肾虚隨亏肾水不制火则可能表现出阴虚火旺的征象此外痹证通常病程长久病多瘀缠绵难愈瘀滞血脉而化火。
湿邪对于热象的产生亦有影响《医法圆通·膝肿痛》云“膝处多空虚之地最易藏邪气道壅滞水湿渐增抑郁生热而成膝肿痛之疾”湿邪入侵人体后阻滞经络郁而化热。
本课题对于舌苔信息参数的研究显示高风寒湿证素评分的患者其舌根苔色更重并有化热的趋势可能是阴虚火旺内在病机的表现。
风寒湿证素评分与苔色参数的线性回归分析结果显示风寒湿证素评分与舌根 TC-b 间有统计学意义上的正相关性在调整性别、年龄、BMI 后这种相关性仍存在。结果说明风寒湿证素评分越高则舌根部舌苔颜色越重且有化热的趋势。
两组 WOMAC 评分比较显示对照组与风寒湿组相比其疼痛、僵硬、功能以及综合评分差异皆有统计学意义且风寒湿组评分皆高于对照组。
结果提示风寒湿组患者 KOA 临床症状更为严重。风寒湿证素评分与 WOMAC 评分的相关性分析结果显示在校正年龄、性别、BMI 等因素后线性回归分析显示风寒湿证素评分与 WOMAC 疼痛评分呈正相关与 WOMAC 僵硬评分呈正相关。
与WOMAC 功能评分呈正相关与 WOMAC综合评分呈正相关所有 P 值均0.05。结果说明风寒湿证素评分越高则 KOA 患者临床症状越为严重。
综上所述证素辨证实现了对多种辨证体系的统一与多学科的交叉使其在现代的临床应用上有广泛而重要的学科意义。
既往研究显示骨关节炎的证素与患者的症状及中医诊疗依据有密切关联对于骨关节炎证素辨证的研究可从其重要致病因素风寒湿等方面作为切入点。
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